Behandeling van pancreatitis

Behandeling van acute pancreatitis

Bij acute pancreatitis is ziekenhuisopname standaard. De behandeling is vooral ondersteunend, gericht op het helpen van het lichaam om te herstellen.

Eerste 24-48 uur

De eerste dagen zijn cruciaal voor het herstel:

Vochttoediening

Dit is de belangrijkste behandeling:

• Ruim vocht via infuus (vaak 3-4 liter per dag)
• Voorkomt uitdroging en lage bloeddruk
• Verbetert de doorbloeding van de alvleesklier
• Vermindert het risico op orgaanfalen
• Type vocht: meestal Ringer lactaat of fysiologisch zout

Monitoring: nauwkeurige controle van vochtbalans, bloeddruk, hartslag en urineproductie.

Nuchter blijven

• In eerste instantie niets eten of drinken
• Geeft de alvleesklier rust
• Bij milde pancreatitis: vaak na 24 uur weer beginnen met drinken en eten
• Bij ernstige pancreatitis: langer nuchter, dan sondevoeding

Pijnstilling

Goede pijnbestrijding is essentieel:

• Eerste keus: morfine of andere opioïden
• Via intraveneus infuus of injectie
• Regelmatig én op aanvraag
• Dosering aangepast aan pijnintensiteit
• Bijwerkingen: misselijkheid, verstopping, sufheid

Misselijkheidsremmers

• Metoclopramide of ondansetron
• Vermindert braken
• Maakt je comfortabeler

Monitoring

Regelmatige controles:

• Vitale functies (elke 4-6 uur)
• Bloedonderzoek (dagelijks)
• Urineproductie (nauwkeurig bijhouden)
• Pijnscores
• Algemene toestand

Voeding

De inzichten over voeding bij pancreatitis zijn veranderd. Vroeger bleef je lang nuchter, nu begint men eerder met eten.

Bij milde acute pancreatitis

• Beginnen met eten zodra pijn en misselijkheid afnemen (vaak na 24-48 uur)
• Starten met lichte, vetarme voeding
• Geleidelijk opbouwen naar normale voeding
• Niet hoeven te wachten tot enzymen normaal zijn

Opbouwschema

1. Dag 1-2: vloeibaar (water, thee, helder sap)
2. Dag 2-3: vloeibaar-breiig (yoghurt, pap, soep)
3. Dag 3-4: zacht, vetarm (crackers, toast, banaan)
4. Dag 4+: geleidelijk uitbreiding naar normaal eten

Bij matig ernstige of ernstige pancreatitis

Als je niet kunt eten na 3-5 dagen:

• Sondevoeding: voeding via een slangetje door de neus naar de dunne darm
• Beter dan parenterale voeding (rechtstreeks in de bloedbaan)
• Houdt de darmen actief
• Vermindert infectierisico
• Start met kleine hoeveelheden, bouw langzaam op

Antibiotica

Antibiotica worden niet standaard gegeven bij acute pancreatitis:

• Niet bij milde pancreatitis - geen bewezen voordeel
• Niet profylactisch bij necrose - ook al is er necrose, geen antibiotica als er geen infectie is
• Wel bij bewezen infectie: koorts, verslechtering, positieve kweek
• Wel bij cholangitis: infectie van de galwegen door galstenen

Bij geïnfecteerde necrose: langdurige behandeling met antibiotica die goed in de alvleesklier komen (zoals carbapenems of fluorochinolonen).

Behandeling van de oorzaak

Bij galstenen

• Galstenen in de galgang met cholangitis: spoedERCP binnen 24 uur om de steen te verwijderen
• Galstenen in de galgang zonder cholangitis: ERCP binnen 72 uur
• Na herstel: galblaasverwijdering (cholecystectomie) bij hetzelfde ziekenhuisverblijf of binnen 2-4 weken

Bij alcohol

• Volledig stoppen met alcohol
• Motiverende gesprekken
• Eventueel verwijzing naar verslavingszorg
• Thiamine (vitamine B1) supplementen

Bij medicijnen

• Stoppen met het verdachte medicijn
• Alternatief zoeken indien nodig
• Nooit meer gebruiken (ook niet tijdelijk)

Bij hoge triglyceriden

• Insuline-infuus (verlaagt snel de triglyceriden)
• Plasmaferese in zeer ernstige gevallen
• Na herstel: fibraten of omega-3 vetzuren
• Vetarm dieet
• Geen alcohol

Behandeling van complicaties

Geïnfecteerde necrose

• Antibiotica
• Drainage (vaak via de huid of endoscopisch)
• Necrosectomie (chirurgisch verwijderen van dood weefsel) als drainage niet helpt
• Bij voorkeur minimaal invasieve technieken
• Operatie uitstellen tot 3-4 weken na begin (als het kan)

Pseudocysten

• Kleine cysten zonder klachten: afwachtend beleid
• Grote cysten of met klachten: drainage
• Endoscopische drainage (via maag of twaalfvingerige darm)
• Of percutane drainage (via de huid)
• Chirurgische drainage als andere methoden niet mogelijk zijn

Orgaanfalen

• Opname intensive care
• Mechanische beademing bij longfalen
• Nierfunctie vervangende therapie (dialyse) bij nierfalen
• Ondersteunende behandeling hart en bloedvaten

Behandeling van chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis is niet te genezen. De behandeling richt zich op symptoomcontrole en het voorkomen van complicaties.

Leefstijlaanpassingen

Dit zijn de belangrijkste stappen:

Volledig stoppen met alcohol

• Absolute noodzaak, ook als alcohol niet de oorzaak was
• Voorkomt verdere schade
• Kan pijn verminderen
• Verbetert de prognose aanzienlijk
• Zoek hulp bij verslavingszorg indien nodig

Stoppen met roken

• Roken versnelt de progressie van chronische pancreatitis
• Verhoogt het risico op alvleesklierkanker
• Stoppen verbetert de prognose
• Nicotinevervanging of medicatie kan helpen

Pijnbehandeling

Pijn is vaak het grootste probleem bij chronische pancreatitis. Er wordt een stapsgewijze aanpak gebruikt:

Stap 1: Niet-opioïde pijnstillers

• Paracetamol: 3-4 keer per dag 500-1000 mg
• NSAID's (ibuprofen, naproxen): voorzichtig gebruiken, kan maagklachten geven
• Regelmatig innemen, niet alleen bij pijn

Stap 2: Zwakke opioïden

Als stap 1 onvoldoende werkt:

• Tramadol: 2-4 keer per dag 50-100 mg
• Codeïne: in combinatie met paracetamol
• Bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid, verstopping

Stap 3: Sterke opioïden

Bij ernstige pijn die niet reageert op stap 2:

• Morfine: langwerkend preparaat 2 keer per dag
• Oxycodon: langwerkend 2 keer per dag
• Fentanyl: als pleister op de huid
• Altijd gecombineerd met laxeermiddelen (tegen verstopping)
• Risico op afhankelijkheid bij langdurig gebruik

Aanvullende pijnbehandeling

• Pancreasenzympreparaten: kunnen pijn verminderen (neem hoge doses)
• Antidepressiva: amitriptyline of nortriptyline voor zenuwpijn
• Anti-epileptica: pregabaline of gabapentine voor zenuwpijn
• Antioxidanten: mogelijk effect, bewijs nog beperkt

Interventionele pijnbehandeling

Bij therapieresistente pijn:

• Celiac plexus block: blokkade van zenuwvlecht via echo of CT-geleiding, effect 3-6 maanden
• Epidurale pijnstilling: katheter in de rug
• Neurolyse: vernietigen van zenuwweefsel

Behandeling van verteringsproblemen

Pancreasenzympreparaten

Dit is de hoeksteen van de behandeling bij exocriene insufficiëntie:

Merken in Nederland:

• Creon (meest voorgeschreven)
• Panzytrat
• Pangrol

Dosering:

• Start met 25.000-40.000 eenheden lipase per maaltijd
• 10.000-25.000 eenheden bij tussendoortje
• Aanpassen op basis van klachten en ontlasting
• Sommige mensen hebben tot 80.000-100.000 eenheden per maaltijd nodig

Hoe innemen?

• Tijdens of direct na de maaltijd
• Capsules niet openen of fijnmaken
• Bij grote maaltijd: helft aan het begin, helft halverwege
• Slikken met voldoende vocht

Maagzuurremmers: soms toegevoegd om de werking van enzymen te verbeteren (omeprazol, pantoprazol).

Dieetadviezen

• Niet te vetarm (je hebt calorieën nodig)
• Wel gezonde vetten (vis, noten, olijfolie)
• 5-6 kleine maaltijden per dag
• Vermijd grote, zware maaltijden
• Voldoende eiwitten (vlees, vis, zuivel, peulvruchten)
• Complexe koolhydraten (volkoren, bruine rijst)

Vitaminesupplementen

Bij malabsorptie zijn vaak aanvullingen nodig:

• Vetoplosbare vitamines: A, D, E, K (dagelijks)
• Vitamine B12: bij tekort (injecties)
• IJzer: bij bloedarmoede
• Calcium en vitamine D: voor de botten
• Jaarlijkse controle van vitamines in het bloed

Behandeling van diabetes type 3c

Diabetes bij chronische pancreatitis is lastig te behandelen:

Insulinetherapie

• Meestal nodig (orale middelen werken vaak niet goed)
• Combinatie van langwerkende en snelwerkende insuline
• Lage startdoses (risico op hypo's is groot)
• Frequent bloedsuiker meten
• Educatie over herkennen en behandelen van hypo's

Waarom is het lastig?

• Zowel insuline als glucagon ontbreken
• Hoog risico op gevaarlijke hypo's
• Onvoorspelbare opname van voedingsstoffen
• Wisselende eetpatronen door buikklachten

Behandeldoelen

• HbA1c: 53-58 mmol/mol (vaak minder streng dan bij diabetes type 1/2)
• Voorkomen van hypo's is belangrijker dan strak reguleren
• Goede educatie en zelfmanagement essentieel

Chirurgische behandeling

Bij ernstige, therapieresistente pijn of complicaties kan een operatie overwogen worden:

Drainage-operaties

Laterale pancreatojejunostomie (operatie volgens Puestow):

• Bij verwijde alvleeskliergang (meer dan 7 mm)
• De gang wordt geopend en aan een darmlus vastgemaakt
• Pijn vermindert bij 60-80% van de patiënten
• Effect houdt meestal enkele jaren aan

Resectie (verwijdering)

• Whipple operatie: bij ontsteking van de kop van de alvleesklier
• Distale pancreatectomie: verwijdering van staart en lichaam
• Totale pancreatectomie: bij zeer ernstige gevallen

Totale pancreatectomie met autologe eilandjes transplantatie (TPIAT)

• De volledige alvleesklier wordt verwijderd
• De insulineproducerende cellen worden geïsoleerd
• Deze cellen worden in de lever geïnjecteerd
• Doel: pijn wegnemen én geen insuline-afhankelijke diabetes
• Alleen in gespecialiseerde centra
• Resultaten wisselend: 30-50% heeft geen insuline meer nodig

Endoscopische behandeling

• ERCP met stentplaatsing bij vernauwing van de gang
• ESWL (shock wave therapy) bij grote stenen in de gang
• Drainage van pseudocysten
• Minder invasief dan operatie
• Vaak meerdere procedures nodig

Multidisciplinaire aanpak

Behandeling van pancreatitis vraagt vaak om samenwerking tussen verschillende specialisten:

• MDL-arts: coördinatie van de behandeling
• Chirurg: bij operaties
• Radioloog: beeldvorming en interventies
• Pijnspecialist: bij moeilijk behandelbare pijn
• Diëtist: voedingsadvies en -begeleiding
• Diabetesverpleegkundige: bij diabetes type 3c
• Psycholoog: bij depressie, angst of verslavingsproblematiek
• Maatschappelijk werker: voor praktische ondersteuning

Experimentele behandelingen

Er wordt onderzoek gedaan naar nieuwe behandelingen:

• Antioxidanttherapie
• Anti-fibrose middelen
• Stamceltherapie
• Nieuwe pijnmedicatie
• Verbeterde enzympreparaten

Deze behandelingen zijn nog niet standaard beschikbaar.

Gerelateerde onderwerpen

• Terug naar overzicht pancreatitis
• Acute pancreatitis
• Chronische pancreatitis
• Oorzaken van pancreatitis
• Symptomen van pancreatitis
• Diagnose van pancreatitis
• Herstel na pancreatitis