Diagnose van pancreatitis

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De arts begint met het stellen van vragen over je klachten en medische geschiedenis.

Vragen die de arts stelt

• Waar zit de pijn precis?
• Wanneer begon de pijn?
• Hoe heftig is de pijn (schaal 1-10)?
• Straalt de pijn uit naar je rug?
• Wat maakt de pijn erger of beter?
• Heb je gebraakt?
• Heb je koorts?
• Gebruik je alcohol? Hoeveel en hoe lang?
• Heb je galstenen?
• Welke medicijnen gebruik je?
• Is er eerder pancreatitis bij je vastgesteld?

Lichamelijk onderzoek

De arts onderzoekt je buik door:

• Kijken - is de buik opgezet?
• Voelen (palperen) - is de buik pijnlijk en gespannen?
• Luisteren - zijn de darmen actief?
• Controleren van vitale functies - bloeddruk, hartslag, temperatuur, ademhaling
• Beoordelen huidkleur - geelzucht of blauwe verkleuring?

Diagnose van acute pancreatitis

Voor de diagnose acute pancreatitis moet je voldoen aan minstens 2 van de volgende 3 criteria:

1. Typische buikpijn - hevige pijn in de bovenbuik, uitstralend naar de rug
2. Verhoogde alvleesklierezymen - lipase of amylase minstens 3 keer de normale waarde
3. Karakteristieke afwijkingen op beeldvorming - CT-scan of echo toont pancreatitis

In de meeste gevallen zijn de klachten en het bloedonderzoek al voldoende voor de diagnose. Beeldvorming wordt gedaan om de ernst te beoordelen of als de diagnose onduidelijk is.

Bloedonderzoek

Bloedonderzoek is de belangrijkste test bij vermoeden van acute pancreatitis.

Alvleesklierezymen

Lipase is de meest betrouwbare test voor pancreatitis:

• Stijgt binnen 4-8 uur na begin van de ontsteking
• Blijft 8-14 dagen verhoogd
• Specifieker voor de alvleesklier dan amylase
• Normaal: minder dan 60 U/L
• Bij pancreatitis: meestal meer dan 180 U/L (3x de bovengrens)

Amylase wordt ook gemeten:

• Stijgt binnen 2-12 uur
• Daalt sneller dan lipase (3-5 dagen)
• Kan ook verhoogd zijn bij andere aandoeningen (speekselklieren, darmen)
• Minder specifiek dan lipase

Let op: de hoogte van de enzymen zegt niets over de ernst van de pancreatitis. Een zeer hoge waarde betekent niet automatisch een ernstige ontsteking.

Andere bloedwaarden

Aanvullende bloedwaarden helpen de oorzaak te vinden en de ernst in te schatten:

Om de oorzaak te achterhalen

• Leverfuncties (ALAT, ASAT, AF, bilirubine) - verhoogd bij galstenen
• Triglyceriden - zeer hoog bij hypertriglyceridemie
• Calcium - verhoogd bij hyperparathyreoïdie

Om de ernst te beoordelen

• CRP (ontstekingswaarde) - stijgt na 48-72 uur, hoge waarden duiden op ernstige ontsteking
• Leukocyten (witte bloedcellen) - verhoogd bij ontsteking/infectie
• Kreatinine en ureum - verhoogd bij nierproblemen
• Glucose - verhoogd bij stress of beschadigde insulineproductie
• LDH - verhoogd bij weefselschade
• Albumine - verlaagd bij ernstige ziekte

Beeldvormend onderzoek

Beeldvorming helpt om de diagnose te bevestigen, de ernst in te schatten en complicaties op te sporen.

Echo (echografie) van de buik

Een echo is vaak het eerste beeldvormende onderzoek:

Voordelen

• Snel en direct beschikbaar
• Geen straling
• Goed voor opsporen van galstenen
• Kan verwijding van galwegen aantonen
• Kan vochtophopingen zien

Beperkingen

• Alvleesklier vaak moeilijk te zien (door darmen ervoor)
• Bij opgezette buik minder goed te beoordelen
• Kan geen necrose aantonen
• Afhankelijk van ervaring echoscopist

CT-scan (computertomografie)

Een CT-scan is de gouden standaard voor het beoordelen van acute pancreatitis:

Wanneer wordt het gedaan?

• Bij twijfel over de diagnose
• Bij verdenking op ernstige pancreatitis
• Als je niet beter wordt of verslechtert
• Meestal 48-72 uur na opname (niet direct bij binnenkomst)

Wat kan een CT-scan laten zien?

• Grootte en vorm van de alvleesklier
• Ontstekingskenmerken
• Necrose (afgestorven weefsel)
• Vochtophopingen rond de alvleesklier
• Aantasting van omliggende organen
• Galstenen in de galgang
• Bloedingen

CT-severity index

De CT-beelden worden gescoord om de ernst te bepalen. Dit helpt bij het voorspellen van complicaties en de prognose.

MRI en MRCP

MRI (magnetic resonance imaging) en MRCP (MR cholangiopancreatografie) geven zeer gedetailleerde beelden:

Wanneer wordt het gebruikt?

• Bij verdenking op galstenen die niet op echo te zien zijn
• Om de alvleesklier- en galgangen gedetailleerd te bekijken
• Bij chronische pancreatitis
• Als CT contrastvloeistof niet kan (nierprobleme)

Voordelen

• Geen straling
• Zeer gedetailleerde beelden van gangen
• Goed voor detecteren van structurele afwijkingen
• Onderscheidt goed tussen verschillende weefsels

Nadelen

• Duurder dan CT
• Duurt langer (30-60 minuten)
• Niet geschikt bij metalen implantaten
• Benauwdheid mogelijk (in tunnel)

Endoscopische echo (EUS)

Bij endoscopische echo wordt een echoapparaat via de maag tot vlak bij de alvleesklier gebracht:

Wanneer wordt het gedaan?

• Bij verdenking op chronische pancreatitis
• Om kleine galsteentjes op te sporen
• Bij verdenking op tumoren
• Voor het nemen van weefsel (biopsie)
• Bij idiopathische pancreatitis om de oorzaak te zoeken

Voordelen

• Zeer gedetailleerde beelden
• Kan biopsie nemen
• Kan kleine afwijkingen detecteren

Nadelen

• Invasieve procedure
• Verdoving nodig
• Klein risico op complicaties
• Specialistische expertise vereist

Diagnose van chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis is moeilijker te diagnosticeren dan acute pancreatitis, vooral in een vroeg stadium.

Beeldvorming

Bij chronische pancreatitis zoekt men naar karakteristieke veranderingen:

CT-scan kenmerken

• Verkalkingen in de alvleesklier
• Verwijding van de alvleeskliergang
• Atrofie (verkleining) van de alvleesklier
• Onregelmatige contouren
• Pseudocysten

MRI/MRCP kenmerken

• Onregelmatigheden van de alvleeskliergang
• Vernauwingen en verwijdingen
• Vertakkingen (side branches) met onregelmatige vorm
• Fibrose (verlittekening)

Endoscopische echo kenmerken

EUS is de meest gevoelige test. Er worden 9 criteria gescoord:

• Hyperechoïsche strengen (witte lijntjes)
• Lobulariteit (bobbelig oppervlak)
• Cysten
• Lithotetjes (kleine verkalkingen)
• Onregelmatige gangcontour
• Verwijde hoofdgang
• Verwijde zijtakken
• Hyperechoïsche gangwand
• Litho's in de gang

Hoe meer criteria aanwezig, hoe waarschijnlijker chronische pancreatitis.

Functietests

Deze tests meten hoe goed de alvleesklier nog functioneert:

Fecaal elastase

• Meting van alvleesklierezymen in de ontlasting
• Verlaagd bij exocriene insufficiëntie
• Simpele test: ontlastingsmonster
• Normaal: meer dan 200 µg/g
• Insufficiëntie: minder dan 100 µg/g

Let op: deze test wordt pas abnormaal als meer dan 90% van de alvleesklierfunctie verloren is. Een normale waarde sluit exocriene insufficiëntie dus niet uit.

Secretine-MRCP test

• MRI na toediening van secretine (hormoon dat alvleeskliersapproductie stimuleert)
• Meet hoe goed de alvleesklier sappen produceert
• Gevoeliger dan standaard MRCP
• Niet overal beschikbaar

Bloedonderzoek bij chronische pancreatitis

Bij chronische pancreatitis zijn bloedwaarden vaak normaal. Soms zijn er:

• Verhoogde bloedsuikers (bij diabetes type 3c)
• Lichte verhogingen van leverenzymen (bij galwegobstructie)
• Verlaagde vitamines (A, D, E, K) bij malabsorptie
• Anemie (bloedarmoede) bij chronische ziekte

Onderzoek naar de oorzaak

Na de diagnose pancreatitis is het belangrijk om de oorzaak te achterhalen:

Galstenen opsporen

• Echo van de galblaas
• Leverfuncties in het bloed
• MRCP als echo onduidelijk is
• EUS voor kleine steentjes

Alcoholanamnese

• Eerlijk zijn over alcoholgebruik
• Hoeveel glazen per dag?
• Hoe lang al?
• Type drank?

Bij onduidelijke oorzaak

• Medicatieanamnese - welke medicijnen gebruik je?
• Triglyceriden - meting in het bloed
• Calcium - inclusief PTH bij verhoging
• Auto-immuun markers - IgG4 bij verdenking auto-immuun pancreatitis
• Genetisch onderzoek - bij jonge leeftijd of familiegeschiedenis
• MRCP/EUS - zoeken naar anatomische afwijkingen

Andere aandoeningen uitsluiten

Sommige andere aandoeningen kunnen lijken op pancreatitis. De arts moet deze uitsluiten:

Acute buikaandoeningen

• Galsteenkoliek
• Perforatie van maag of darm
• Darmobstructie
• Mesenteriale ischemie (doorbloedingsproblemen darm)
• Buikaorta aneurysma

Hartproblemen

• Hartinfarct - kan ook pijn in de bovenbuik geven
• ECG wordt vaak gemaakt om dit uit te sluiten

Bij chronische klachten

• Alvleesklierkanker
• Maagzweer
• Galstenen/galblaasstenen
• Chronische darmziekten

Vervolgonderzoek

Na de diagnose pancreatitis kan vervolgonderzoek nodig zijn:

Bij acute pancreatitis

• Herhaalde CT-scan bij verslechtering
• CT-geleide punctie bij verdenking op infectie
• ERCP bij galstenen in de galgang
• Follow-up echo/MRI na enkele weken

Bij chronische pancreatitis

• Jaarlijkse controle beeldvorming
• Controle ontlastingswaarden
• Controle bloedsuikers
• Controle vitamines en mineralen
• Screening op alvleesklierkanker bij hoog risico

Gerelateerde onderwerpen

• Terug naar overzicht pancreatitis
• Acute pancreatitis
• Chronische pancreatitis
• Oorzaken van pancreatitis
• Symptomen van pancreatitis
• Behandeling van pancreatitis