Auto-immuun pancreatitis

Wat is auto-immuun pancreatitis?

Bij auto-immuun pancreatitis raakt het afweersysteem in de war en valt het de eigen alvleesklier aan. Dit veroorzaakt een chronische ontsteking met specifieke kenmerken die verschillen van andere vormen van pancreatitis.

Twee typen AIP

Er zijn twee hoofdtypen auto-immuun pancreatitis, die verschillen in oorzaak en bijkomende problemen:

Type 1 AIP (IgG4-gerelateerde ziekte)

• Meest voorkomende vorm (80-90% van AIP)
• Komt vooral voor bij mannen boven 50 jaar
• Verhoogd IgG4 in het bloed (bij 70-80% van de patiënten)
• Kan ook andere organen aantasten (galwegen, speekselklieren, nieren, retroperitoneum)
• Reageert zeer goed op steroïden
• Terugval komt voor bij 30-60% na stoppen steroïden

Type 2 AIP

• Zeldzamer (10-20% van AIP)
• Komt voor bij jongere patiënten (gemiddelde leeftijd 40 jaar)
• Geen verhoogd IgG4
• Soms geassocieerd met inflammatoire darmziekte (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn)
• Reageert ook goed op steroïden
• Terugval is zeldzamer dan bij type 1

Pathofysiologie

Bij AIP infiltreren ontstekingscellen (vooral lymfocyten en plasmacellen) het alvleesklierweefsel. Deze cellen produceren ontstekingsstoffen en antistoffen die het weefsel beschadigen. Dit leidt tot:

• Zwelling van de alvleesklier
• Verdikking van de alvleeskliergang
• Fibrose (littekenweefsel) bij langdurige ontsteking
• Verminderde functie van de alvleesklier

Symptomen van auto-immuun pancreatitis

De symptomen van AIP zijn vaak subtiel en verschillen van die bij acute pancreatitis.

Geelzucht (meest voorkomend)

Bij 50-80% van de patiënten is geelzucht het eerste symptom:

• Gele verkleuring van huid en ogen
• Donkere urine
• Lichte, ontkleurde ontlasting
• Jeuk over het hele lichaam

De geelzucht ontstaat doordat de gezwollen alvleesklier de galgang samendrukt, waardoor de gal niet goed kan afvloeien. Dit lijkt sterk op alvleesklierkanker, waardoor AIP vaak in eerste instantie als kanker wordt vermoed.

Buikpijn

Ongeveer 35-50% heeft buikpijn:

• Meestal milde tot matige pijn, geen hevige pijn zoals bij acute pancreatitis
• Zit in de bovenbuik
• Kan uitstralen naar de rug
• Is vaak constant aanwezig, niet krampachtig

Gewichtsverlies

Bij 30-40% van de patiënten:

• Onbedoeld gewichtsverlies van enkele kilogrammen
• Door verminderde eetlust
• Of door verminderde opname van voedingsstoffen

Andere symptomen

• Verteringsproblemen - vette ontlasting, diarree
• Diabetes - bij 40-70% van de patiënten door beschadiging van de insulineproducerende cellen
• Algemene malaise - vermoeidheid, algeheel ziektegevoel
• Symptomen van andere aangedane organen - droge ogen/mond (speekselklieren), nierproblemen

Sluipend begin

In tegenstelling tot acute pancreatitis, die plotseling begint, ontwikkelt AIP zich geleidelijk over weken tot maanden. Veel patiënten hebben al langere tijd vage klachten voordat de diagnose wordt gesteld.

Diagnose van auto-immuun pancreatitis

De diagnose AIP is complex en vereist een combinatie van onderzoeken. Het belangrijkste is om AIP te onderscheiden van alvleesklierkanker.

Beeldvorming

CT-scan is het belangrijkste onderzoek en laat typische kenmerken zien:

• Diffuse zwelling van de alvleesklier - de hele alvleesklier is gezwollen (diffuse vorm) of alleen een deel (focale vorm)
• Worst-vorm - de alvleesklier ziet er uit als een worst: uniform gezwollen
• Capsulair-achtige rand - een dunne rand rond de alvleesklier
• Versmalling van de alvleeskliergang - op meerdere plekken
• Verdikte galgang

De focale vorm (alleen een deel gezwollen) lijkt het meest op alvleesklierkanker en is het moeilijkst te onderscheiden.

MRI/MRCP geeft meer detail van de gangen:

• Lange, smalle vernauwing van de alvleeskliergang
• Geen abrupte afkapping (zoals bij kanker)
• Verdikte gangwand

PET-CT scan kan soms helpen onderscheid te maken met kanker, maar is niet specifiek genoeg voor definitieve diagnose.

Bloedonderzoek

• IgG4 - verhoogd bij 70-80% van type 1 AIP (>135 mg/dL). Let op: ook bij 5-10% van alvleesklierkanker patiënten is IgG4 verhoogd
• Verhoogd bilirubine - door galwegobstructie
• Verhoogde leverenzymen - ALAT, ASAT, alkalisch fosfatase
• Milde verhoging van amylase/lipase - minder hoog dan bij acute pancreatitis
• Auto-antilichamen - ANA, RF kunnen aanwezig zijn

Weefselonderzoek (histologie)

Als er twijfel blijft tussen AIP en kanker, kan een biopsie nodig zijn:

• Endoscopische echo met biopsie - via de maag wordt een echo gemaakt en weefsel afgenomen
• Typische kenmerken AIP: massale infiltratie van lymfocyten en IgG4-positieve plasmacellen, storiforme fibrose

Een biopsie is echter niet altijd nodig. Als de beeldvorming en bloedwaarden typisch zijn, kan de diagnose op basis daarvan worden gesteld.

Diagnostische steroïdtrial

Wanneer er sterke verdenking is op AIP maar geen zekerheid:

• Start behandeling met corticosteroïden (prednison)
• Herhaal CT-scan na 2-4 weken
• Bij AIP: duidelijke verbetering van zwelling en obstructie
• Bij kanker: geen of weinig verbetering

Deze aanpak wordt alleen gebruikt als kanker voldoende is uitgesloten, want uitstel van kankerbehandeling is gevaarlijk.

Internationale diagnostische criteria

Er zijn internationale criteria (HISORt criteria) die helpen bij de diagnose:

• Histology - typisch weefselbeeld
• Imaging - typische beeldvorming
• Serology - verhoogd IgG4
• Other organ involvement - aangedane andere organen
• Response to steroid therapy - reactie op steroïden

Je hoeft niet aan alle criteria te voldoen. Een combinatie is voldoende voor de diagnose.

Behandeling van auto-immuun pancreatitis

De behandeling van AIP is heel anders dan bij andere vormen van pancreatitis en bestaat vooral uit immuunonderdrukkende medicatie.

Corticosteroïden (eerste keuze)

Steroïden zijn de standaardbehandeling en werken uitstekend:

Startdosis:

• Prednison 30-40 mg per dag (0,6 mg/kg lichaamsgewicht)
• Gedurende 2-4 weken

Afbouwen:

• Langzaam afbouwen met 5 mg per week
• Tot 5 mg per dag
• Deze lage dosis soms langdurig voortzetten (maanden tot jaren)

Respons op behandeling:

• Verbetering van symptomen binnen 1-2 weken
• Geelzucht neemt af
• Pijn verdwijnt of vermindert
• Zwelling van de alvleesklier neemt af op CT-scan
• Bij 90-95% van de patiënten goede respons

Onderhoudbehandeling

Na de initiële behandeling zijn er twee opties:

Optie 1: Steroïden stoppen en afwachten

• Na 3-6 maanden behandeling stoppen
• Monitoren op terugval
• Bij terugval opnieuw behandelen

Optie 2: Lage dosis onderhoudbehandeling

• Prednison 2,5-5 mg per dag langdurig voortzetten
• Vermindert kans op terugval
• Vooral bij type 1 AIP met betrokkenheid van andere organen

Alternatieve immuunsuppressie

Bij terugval of wanneer steroïden niet getolereerd worden:

• Azathioprine - immuunremmend middel, kan steroïden besparen
• Mycofenolaatmofetil - alternatief immuunremmend middel
• Rituximab - biologisch geneesmiddel, bij refractaire gevallen

Deze middelen worden vaak in combinatie met lage dosis steroïden gegeven.

Behandeling van galwegobstructie

Bij ernstige geelzucht door samendrukte galgang:

• ERCP met stentplaatsing - tijdelijk steuntje in de galgang
• Dit verlicht de geelzucht snel
• Stent kan meestal na enkele maanden verwijderd worden als de ontsteking is genezen

Behandeling van bijkomende problemen

• Diabetes - insuline of orale diabetesmedicatie. Soms verbetert diabetes na behandeling van AIP
• Exocriene insufficiëntie - pancreasenzympreparaten bij verteringsproblemen
• Andere orgaanbetrokkenheid - behandeling van aangedane speekselklieren, nieren etc.

Bijwerkingen van steroïden

Langdurig steroïdengebruik heeft bijwerkingen:

• Gewichtstoename
• Verhoogd risico op infecties
• Botontkalking (osteoporose)
• Verhoogde bloedsuiker
• Verhoogde bloeddruk
• Stemmingswisselingen

Preventieve maatregelen:

• Calcium en vitamine D suppletie
• Soms bifosfonaten ter preventie van botontkalking
• Regelmatige controle van bloedsuiker en bloeddruk

Prognose en terugval

De prognose van AIP is over het algemeen goed, vooral vergeleken met andere vormen van chronische pancreatitis.

Respons op behandeling

• 90-95% reageert goed op steroïden
• Symptomen verdwijnen grotendeels
• Alvleesklierfunctie kan herstellen, vooral als behandeling vroeg start

Terugval (relapse)

Terugval is een belangrijk probleem bij AIP:

Type 1 AIP:

• 30-60% krijgt terugval binnen 3 jaar na stoppen steroïden
• Vooral bij diffuse aantasting en betrokkenheid van andere organen
• Onderhoudbehandeling vermindert dit risico

Type 2 AIP:

• Terugval is zeldzaam (5-10%)
• Eenmalige behandeling is vaak voldoende

Symptomen van terugval:

• Terugkeer van geelzucht
• Buikpijn
• Verhoging van leverenzymen en IgG4
• Zwelling op CT-scan

Bij terugval wordt opnieuw behandeld met steroïden, meestal met goed resultaat. Na meerdere terugvallen wordt onderhoudbehandeling of alternatieve immuunsuppressie overwogen.

Langetermijncomplicaties

Bij onbehandelde of langdurige AIP kunnen complicaties ontstaan:

• Chronische pancreatitis - blijvende schade met calcificaties
• Blijvende diabetes - bij 40-70%
• Exocriene insufficiëntie - bij 30-40%
• Pseudocysten
• Galwegvernauwingen

Vroege behandeling vermindert het risico op deze complicaties aanzienlijk.

Verhoogd risico op kanker?

Er is discussie over een mogelijk verhoogd risico op alvleesklierkanker en galwegkanker bij AIP-patiënten. Het risico lijkt licht verhoogd, maar is nog niet definitief bewezen. Regelmatige controle is aan te raden.

Monitoring en controles

Na de diagnose en tijdens behandeling zijn regelmatige controles noodzakelijk.

Tijdens behandeling

• Bloedonderzoek - elke 4-8 weken: leverwaarden, IgG4, bloedsuiker
• CT of MRI - na 2-4 weken om respons te beoordelen, daarna na 3-6 maanden
• Symptomen - verbetering van geelzucht, pijn, algehele toestand

Na behandeling

• Bloedonderzoek - elke 3-6 maanden om terugval op te sporen
• Beeldvorming - jaarlijks CT of MRI
• Alvleesklierfunctie - controle op diabetes en verteringsproblemen
• Andere organen - controle op betrokkenheid van galwegen, nieren, speekselklieren

Signalen voor terugval

Neem contact op met je arts bij:

• Terugkeer van geelzucht
• Nieuwe of toenemende buikpijn
• Onverklaarbaar gewichtsverlies
• Nieuwe verteringsproblemen

Leefstijl en zelfzorg

Hoewel AIP vooral met medicatie wordt behandeld, kunnen leefstijlaanpassingen helpen bij herstel en voorkomen van complicaties.

Voeding

• Geen specifiek dieet nodig - tenzij er verteringsproblemen zijn
• Bij verteringsproblemen: vetarm dieet, kleine maaltijden, pancreasenzympreparaten
• Voldoende calorieën en eiwitten - om gewichtsverlies te voorkomen
• Vetoplosbare vitaminen - bij tekorten supplementeren (A, D, E, K)

Alcohol en roken

• Alcohol - geen harde richtlijn, maar vermijden wordt geadviseerd
• Roken - stop met roken, verhoogt schade aan alvleesklier

Beweging

• Regelmatige beweging is goed
• Helpt bij gewichtsbeheersing (belangrijk bij steroïdengebruik)
• Vermindert risico op botontkalking

Wanneer naar de dokter?

Ga naar de huisarts bij:

• Gele verkleuring van huid of ogen
• Aanhoudende bovenbuikpijn
• Onverklaard gewichtsverlies
• Jeuk over het hele lichaam
• Donkere urine en lichte ontlasting

Voor patiënten met bekende AIP, neem contact op bij:

• Terugkeer van symptomen
• Bijwerkingen van medicatie
• Nieuwe symptomen

Gerelateerde onderwerpen

• Terug naar overzicht pancreatitis
• Chronische pancreatitis
• Diagnose van pancreatitis
• Behandeling van pancreatitis
• Pancreatitis en diabetes
• Lange termijn gevolgen