Biliaire pancreatitis

Wat is biliaire pancreatitis?

Het woord 'biliair' verwijst naar de gal en de galwegen. Biliaire pancreatitis betekent dus een alvleesklierontsteking veroorzaakt door een probleem met de galwegen, in dit geval een galsteen.

Om te begrijpen hoe dit gebeurt, is het belangrijk om te weten hoe de alvleesklier en de galwegen met elkaar verbonden zijn. De galgang en de alvleeskliergang komen samen uit in de twaalfvingerige darm via één gemeenschappelijke opening, de papil van Vater. Deze opening wordt beschermd door een spierkring, de sfincter van Oddi.

Wanneer een galsteen vanuit de galblaas door de galgang reist en vastloopt bij deze gemeenschappelijke uitgang, kan dit de afvoer van alvleeskliersappen blokkeren. De enzymen die de alvleesklier produceert, kunnen dan niet weg en hopen zich op in de alvleesklier zelf. Deze enzymen worden normaal pas actief in de darm, maar door de opstopping worden ze al in de alvleesklier geactiveerd en gaan ze het eigen weefsel aanvallen.

Oorzaken en risicofactoren

Biliaire pancreatitis wordt veroorzaakt door galstenen, maar niet iedereen met galstenen krijgt pancreatitis. Bepaalde factoren verhogen het risico:

Grootte van de galstenen

Kleine galstenen (minder dan 5 mm) veroorzaken vaker biliaire pancreatitis dan grote stenen. Dit klinkt misschien tegenstrijdig, maar het heeft een logische verklaring. Kleine steentjes kunnen de galblaas verlaten en door de galgang reizen. Ze zijn klein genoeg om door het begin van de galgang te passen, maar kunnen vastlopen bij de smallere gemeenschappelijke uitgang met de alvleeskliergang.

Grote stenen blijven meestal in de galblaas en veroorzaken eerder galsteenkoliek of cholecystitis (galblaasontsteking), maar zelden pancreatitis.

Anatomie van de galwegen

Sommige mensen hebben een langere gemeenschappelijke gang of een smallere papil van Vater, waardoor galstenen makkelijker vastlopen. Deze anatomische variaties zijn aangeboren en vergroten het risico op biliaire pancreatitis.

Risicofactoren voor galstenen

Factoren die de kans op galstenen vergroten, verhogen indirect ook het risico op biliaire pancreatitis:

• Vrouw zijn - vrouwen krijgen 2-3 keer vaker galstenen dan mannen
• Zwangerschap - hormonale veranderingen verhogen het risico
• Overgewicht en obesitas - verstoort de galsamenstelling
• Snelle gewichtsafname - na maagverkleining of crash dieet
• Leeftijd boven 40 jaar - risico neemt toe met de leeftijd
• Erfelijkheid - galstenen komen voor in families
• Bepaalde medicijnen - anticonceptiepil, cholesterolverlagers
• Diabetes - verhoogde triglyceriden bevorderen galstenen
• Levercirrose - verstoort galzouthuishouding

Galslibvorming

Niet alleen harde galstenen, maar ook galslib (biliaire sludge) kan biliaire pancreatitis veroorzaken. Galslib is een mengsel van kleine cholesterolkristallen en galzout dat zich kan ophopen in de galblaas en dezelfde blokkade kan veroorzaken als een galsteen.

Symptomen van biliaire pancreatitis

De symptomen van biliaire pancreatitis lijken sterk op die van andere vormen van acute pancreatitis, maar er zijn enkele kenmerken die specifiek zijn voor galstenen als oorzaak.

Hoofdsymptoom: buikpijn

Het belangrijkste symptoom is hevige buikpijn die plotseling begint:

• Zit in het midden of rechts van de bovenbuik (net onder de ribbenboog)
• Straalt vaak uit naar de rug, tussen de schouderbladen
• Is constant aanwezig, niet krampachtig
• Begint meestal binnen enkele uren na een maaltijd, vooral na vet eten
• Wordt vaak voorafgegaan door galsteenkoliek (kortere aanvallen van buikpijn)

Bijkomende symptomen

• Misselijkheid en braken - vaak aanhoudend en ernstig
• Geelzucht - gele verkleuring van huid en ogen, komt voor bij 15-30% van de gevallen. Dit wijst erop dat de galsteen nog steeds vastloopt en de galafvoer blokkeert
• Donkere urine - door bilirubine in de urine
• Lichte ontlasting - door verminderde galafvoer naar de darm
• Koorts - temperatuur boven 38°C
• Snelle hartslag - meer dan 100 slagen per minuut
• Opgezette, gevoelige buik

Onderscheid met galsteenkoliek

Het is belangrijk om biliaire pancreatitis te onderscheiden van galsteenkoliek (pijn zonder pancreatitis):

• Galsteenkoliek: pijn duurt 1-5 uur, verdwijnt daarna grotendeels, weinig misselijkheid
• Biliaire pancreatitis: pijn houdt langer dan 6 uur aan, wordt erger, ernstige misselijkheid en braken, algehele ziekte

Als je twijfelt of het een simpele galsteenkoliek is of pancreatitis, ga dan naar de dokter. Bij pancreatitis is ziekenhuisopname noodzakelijk.

Diagnose van biliaire pancreatitis

De diagnose biliaire pancreatitis bestaat uit twee stappen: eerst vaststellen dat er pancreatitis is, daarna aantonen dat galstenen de oorzaak zijn.

Diagnose pancreatitis

Zoals bij alle vormen van pancreatitis moet je aan minstens 2 van de 3 criteria voldoen:

1. Typische buikpijn
2. Verhoogde alvleesklierezymen (amylase of lipase >3x normaal)
3. Afwijkingen op CT-scan of echo passend bij pancreatitis

Aantonen van galstenen als oorzaak

Echo van de buik is het belangrijkste onderzoek. Een echo kan laten zien:

• Galstenen in de galblaas
• Galslib in de galblaas
• Verwijde galgang (wijst op blokkade)
• Ontstoken alvleesklier
• Vocht rond de alvleesklier

Een echo is echter niet perfect. Soms zijn de galwegen niet goed te zien door darmlussen die ervoor liggen. Ook kleine steentjes in de galgang zelf kunnen gemist worden.

Bloedonderzoek helpt om galstenen als oorzaak te bevestigen:

• Verhoogd bilirubine - wijst op blokkade van de galafvoer
• Verhoogd ALAT (GPT) - leverenzym dat stijgt bij galstenen
• Verhoogd alkalisch fosfatase - wijst op galwegobstructie
• Verhoogd gamma-GT - gaat samen met alkalisch fosfatase omhoog

Wanneer ALAT meer dan 3 keer de normale waarde is in de eerste 48 uur, wijst dit sterk op biliaire pancreatitis (positief voorspellende waarde 95%).

Aanvullend onderzoek

CT-scan wordt vaak gemaakt om de ernst van de pancreatitis te beoordelen, maar is minder geschikt om galstenen aan te tonen dan een echo.

MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) is een speciale MRI-scan die de galwegen en alvleeskliergang in detail laat zien. Dit onderzoek is nuttig als:

• De echo onduidelijk is
• Er verdenking is op een galsteen in de galgang
• De galgang verwijdt is maar er geen steen zichtbaar is op echo

Endoscopische echo (EUS) is een onderzoek waarbij een camera met echo via de mond en maag wordt ingebracht. De echo wordt gemaakt vlak naast de alvleesklier en galwegen, wat zeer gedetailleerde beelden geeft. EUS is vooral nuttig bij verdenking op kleine steentjes of galslib die op normale echo gemist worden.

Meer informatie vind je op de pagina over diagnose van pancreatitis.

Behandeling van biliaire pancreatitis

De behandeling van biliaire pancreatitis heeft twee componenten: behandeling van de acute ontsteking en behandeling van de galstenen om herhaling te voorkomen.

Acute behandeling in het ziekenhuis

Ziekenhuisopname is noodzakelijk. De behandeling is ondersteunend en bestaat uit:

• Vochttoediening via infuus - ruim vocht om uitdroging te voorkomen
• Pijnstilling - meestal sterke pijnstillers zoals morfine
• Misselijkheidsremmers - tegen braken
• Nuchter blijven - in eerste instantie niets eten of drinken
• Monitoring - regelmatige controle van bloedwaarden en vitale functies

Bij milde biliaire pancreatitis mag je meestal al na 24-48 uur weer voorzichtig beginnen met eten en drinken. Begin met vloeibaar, vetarm voedsel en bouw geleidelijk op.

ERCP bij geelzucht of cholangitis

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) is een procedure waarbij via een camera door de mond en maag de galgang wordt bereikt. Bij biliaire pancreatitis is spoed-ERCP (binnen 24 uur) nodig als er:

• Geelzucht is - wijst op aanhoudende blokkade
• Cholangitis is - infectie van de galwegen met koorts, geelzucht en buikpijn
• Verwijde galgang is op beeldvorming

Bij ERCP kan de arts de galsteen verwijderen door de sfincter van Oddi te knippen (sfincterotomie) en de steen met een mandje of ballon te verwijderen. Dit verlicht de blokkade onmiddellijk.

Bij milde biliaire pancreatitis zonder geelzucht is acute ERCP meestal niet nodig. De galsteen is dan vaak al vanzelf doorgeschoten naar de darm.

Lees meer over ERCP en het risico op pancreatitis.

Verwijdering van de galblaas

De belangrijkste behandeling om herhaling te voorkomen is het verwijderen van de galblaas (cholecystectomie). Dit gebeurt bijna altijd via kijkoperatie (laparoscopie).

Timing van de operatie is belangrijk:

• Bij milde biliaire pancreatitis: verwijder de galblaas zo snel mogelijk, bij voorkeur tijdens dezelfde ziekenhuisopname. Onderzoek toont aan dat operatie binnen 2 weken het risico op herhaling sterk vermindert
• Bij matig ernstige pancreatitis: wacht tot de ontsteking goed aan het genezen is, meestal 4-6 weken
• Bij ernstige pancreatitis: wacht langer, soms maanden, tot alle complicaties zijn genezen

Te vroeg opereren bij ernstige pancreatitis verhoogt het risico op complicaties. Te lang wachten bij milde pancreatitis verhoogt het risico op nieuwe aanvallen.

Risico op herhaling zonder galblaasverwijdering is groot:

• 30-60% krijgt binnen 3 maanden opnieuw biliaire pancreatitis
• Het risico blijft bestaan zolang de galblaas niet is verwijderd
• Herhaalde aanvallen verhogen het risico op chronische pancreatitis

Alternatief: ERCP met sfincterotomie

Bij patiënten die niet geopereerd kunnen worden (te ziek, hoge operatierisico's), kan ERCP met sfincterotomie een alternatief zijn. Door de sfincter van Oddi te knippen, kunnen toekomstige galstenen makkelijker passeren zonder pancreatitis te veroorzaken.

Dit is echter minder effectief dan galblaasverwijdering. Het risico op herhaling blijft 10-15%, terwijl dat na cholecystectomie minder dan 5% is.

Uitgebreide informatie over behandelingen vind je op de pagina over behandeling van pancreatitis.

Herstel en prognose

De prognose van biliaire pancreatitis is over het algemeen goed, mits de galstenen worden behandeld.

Herstel van de acute fase

De meeste mensen met biliaire pancreatitis hebben een milde vorm:

• Ziekenhuisopname 3-7 dagen
• Volledig herstel in 1-2 weken
• Geen blijvende schade aan de alvleesklier
• Normale alvleesklierfunctie na herstel

Bij ongeveer 20% is de pancreatitis ernstig met complicaties. Herstel duurt dan langer en er kan blijvende schade ontstaan.

Na galblaasverwijdering

Na het verwijderen van de galblaas:

• Herstel van de operatie duurt 1-2 weken
• De meeste mensen hebben geen last van het ontbreken van de galblaas
• Sommige mensen krijgen vaker dunne ontlasting, vooral na vette maaltijden
• Het risico op biliaire pancreatitis daalt naar minder dan 5%

Overleving

De overleving bij biliaire pancreatitis is hoog:

• Milde vorm: bijna 100% overleving
• Ernstige vorm: 85-90% overleving

Biliaire pancreatitis heeft een iets betere prognose dan alcoholische pancreatitis, omdat de oorzaak effectief kan worden behandeld.

Meer over herstel lees je op de pagina over herstel na pancreatitis en lange termijn gevolgen.

Preventie van biliaire pancreatitis

Als je galstenen hebt maar nog nooit biliaire pancreatitis hebt gehad, kun je overwegen of preventieve behandeling zinvol is.

Wie moet de galblaas preventief laten verwijderen?

Bij de meeste mensen met galstenen is preventieve galblaasverwijdering niet nodig. Slechts 1-3% van de mensen met galstenen krijgt ooit biliaire pancreatitis. Wel preventief opereren wordt overwogen bij:

• Herhaalde galsteenkoliek - vooral als het je dagelijks leven beperkt
• Zeer kleine galstenen (< 3 mm) - verhoogd risico op pancreatitis
• Porselein galblaas - kalkafzettingen in de galblaaswand, verhoogd kankerrisico
• Grote galsteenpoliepen - risico op maligniteit
• Voor grote operaties - bijvoorbeeld maagverkleining, om later risico te vermijden

Leefstijlaanpassingen

Om nieuwe galstenen te voorkomen:

• Gezond gewicht - vermijd zowel obesitas als snelle gewichtsafname
• Regelmatig bewegen - vermindert risico op galstenen
• Gezond dieet - rijk aan vezels, arm aan verzadigde vetten
• Niet overslaan van maaltijden - regelmatig eten houdt de galblaas actief

Als je al een episode van biliaire pancreatitis hebt gehad, is galblaasverwijdering vrijwel altijd de beste preventie tegen herhaling.

Bijzondere situaties

Biliaire pancreatitis tijdens zwangerschap

Zwangere vrouwen hebben een verhoogd risico op galstenen en daardoor ook op biliaire pancreatitis. Behandeling tijdens zwangerschap is ingewikkelder:

• Echo is veilig en blijft eerste keuze voor diagnose
• MRCP kan veilig in 2e en 3e trimester
• CT-scan wordt vermeden vanwege straling
• ERCP kan indien noodzakelijk, met voorzorgsmaatregelen
• Galblaasoperatie bij voorkeur in 2e trimester of na bevalling

Lees meer op de pagina over pancreatitis tijdens zwangerschap.

Biliaire pancreatitis na maagverkleining

Na een maagverkleining (bariatrische chirurgie) is het risico op galstenen verhoogd door snelle gewichtsafname. Daarom wordt soms preventief de galblaas verwijderd tijdens de maagverkleining. Als dit niet is gebeurd en je krijgt biliaire pancreatitis, is behandeling hetzelfde als bij anderen.

Terugkerende biliaire pancreatitis na cholecystectomie

In zeldzame gevallen kan biliaire pancreatitis terugkomen na galblaasverwijdering. Oorzaken zijn:

• Galsteen achtergebleven in de galgang - kan met ERCP worden verwijderd
• Sfincter van Oddi dysfunctie - de spierkring werkt niet goed
• Vernauwing van de galgang - littekenweefsel na operatie of ERCP

Aanvullend onderzoek met MRCP of endoscopische echo kan de oorzaak opsporen.

Wanneer naar de dokter?

Ga naar de spoedeisende hulp of bel 112 bij:

• Hevige buikpijn die langer dan een uur aanhoudt
• Buikpijn met aanhoudend braken
• Buikpijn met koorts boven 38,5°C
• Gele verkleuring van huid of ogen
• Eerdere galsteenproblemen en nu nieuwe hevige buikpijn

Neem contact op met je huisarts bij:

• Herhaalde kortere aanvallen van buikpijn na het eten
• Pijn rechtsboven in de buik die uitstraalt naar de schouder
• Je hebt galstenen en wilt informatie over preventieve behandeling

Vroege herkenning en behandeling van biliaire pancreatitis verbeteren de prognose aanzienlijk.

Gerelateerde onderwerpen

• Terug naar overzicht pancreatitis
• Acute pancreatitis
• ERCP en pancreatitis risico
• Pancreatitis tijdens zwangerschap
• Terugval voorkomen
• Wat te verwachten bij ziekenhuisopname
• Oorzaken van pancreatitis